Anästhesie
Dokumentation

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Dokumentation

Für das Protokoll fängt die Narkose mit der Prämedikation an und endet erst mit der Verlegung in die Station.

Allgemein
  • dokumentiert wird vom Anästhesisten und/ oder dem Pflegepersonal der Anästhesie
  • auf eine vollständige und zeitgerechte Protokollierung ist aus rechtlichen Gründen zu achten
  • es muss dokumentenecht  niedergeschrieben werden (kein Bleistift, kein Ausradieren, kein Unkenntlich machen von Durchgestrichenen)
  • aufzupassen ist dass die Werte/ Medikamentengaben in die richtige Spalte geschrieben werden
  • für die Richtigkeit der Eintragungen ist der Anästhesist, wie auch das Pflegepersonal verantwortlich
  • Maßnahmen, die nicht dokumentiert wurden, gelten als nicht durchgeführt
Inhalt
  • Vitalparameter (Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz, AMV, CO2, Beatmungsdruck, O2- Sättigung)
  • verabreichte Medikamente und Narkosegase
  • Narkosegase in der Ausatemluft
  • Beginn und Ende der Operation, Narkose und Intubation
  • zugeführte Infusionen, Blutkonserven (Nummern eintragen!)
  • Narkoseart und evtl. Tubusgröße
  • Ausdehnung, Besonderheiten und Art der Teilnarkosen
  • Flüssigkeitsverluste (Urin, Blut)
  • Lagerung und verwendete Hilfsmittel
  • Zugang (Punktionsort, Stärke und Art der Nadel)
  • intraoperative Besonderheiten (Komplikationen, Drainagen usw.)
Aufgaben
  • Nachvollziehen der erhobenen Befunde/durchgeführten Maßnahmen/ Komplikationen
Behandlungsfehler
  • es sollte immer ein Gedächtnisprotokoll niedergeschrieben werden
  • es sollte die Namen aller Beteiligten, die Uhrzeit, den Unfallort, das Geschehen beinhalten
  • der Vorgesetzte sollte unmittelbar informiert werden

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