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Lungenembolie

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Lungenembolie

Lungenarterienverschluss (Pulmonalarterien); plötzlicher oder schrittweiser Verschluss von Lungenarterien durch Thromben, meist aus den peripheren Venen (v.a. tiefe Bein-/Oberschenkelvenen), selten durch Luft, Fettpartikel oder Fruchtwasser, Rückstau zum rechten Herzen bis Beeinträchtigung des rechten Ventrikels.

Leitmerkmale: akut auftretende Luftnot, Tachypnoe, Thoraxschmerzen, Husten, Angst, Beklemmungsgefühl
Einteilung
Stadium  
I
(periphere Äste verschlossen)
leichte Dyspnoe, thorakaler Schmerz, klinisch oft stumm
II
(Segmentarterien verschlossen)
akute Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie, thorakaler Schmerz
III
(ein Pulmonalast ist verschlossen)
akute schwere Dyspnoe, Zyanose, Unruhe, Synkope, thorakaler Schmerz
IV
(Pulmonalarterienhauptstamm oder mehrere Lappenarterien sind verschlossen)
zusätzlich Schocksymptomatik, evtl. Herz-/Kreislaufstillstand (Cor pulmonale)
Pathogenese Es gelangen Emboli aus dem venösen Kreislauf (Gerinnsel, Fremdkörper, Gasblasen) und aus dem rechten Herzen in die Lungenarterien und bleiben dort stecken (verlegen die Lungenstrombahn). Durch den Verschluss einer oder mehrerer Lungenarterien erhöht sich der Lungengefäßwiderstand und es kommt zum Rückstau ins rechte Herz (akutes Cor pulmonale) und zur Freisetzung von vasoaktiven Mediatoren (Serotonin). Der re. Ventrikel muss mehr Leistung bringen und dilatiert deshalb (Rechtsherzinsuffizienz und schließlich bei Versagen der Kompensationsmaßnahmen zum Herzversagen mit kardiogenen Schock).

Risikofaktoren
  • allgemein: Bettlägerigkeit, Immobilität (lange Autofahrten/Flüge), Alter, Adipositas, Nikotinabusus
  • Frauen: Schwangerschaft/Wochenbett, Entbindungen
  • Erkrankungen: Operationen (untere Extremitäten, länger andauernde), Traumen (Becken/Beine), Tumoren, Apoplex
  • Medikamente: Pille, Östrogene, Diuretika
  • vasal: Varizen, Blutgerinnungsstörungen (AT III), Polyzythämie,  Polyglobulie, frühere tiefe Beinvenenthrombosen
  • pulmonal: frühere Lungenembolien
Auslöser
  • morgendliches Aufstehen
  • Pressen (Stuhlgang)
  • plötzliche körperliche Anstrengung
  • Asthmaanfälle
Ursachen
  • Gefäße: tiefe Bein- oder Beckenvenenthrombose, Varikosis, Wandveränderungen der Lungengefäße (Entzündung), re. Herzohr (Klappenfehler, Vorhofflimmern), Herzinsuffizienz, Gerinnungsstörungen, selten Thrombosen aus Armen
  • Immobilität: nach Operationen oder bei Bettlägerigkeit
  • Embolien extravasal: durch Fette (Fraktur großer Röhrenknochen), Luft (Thoraxverletzungen, Infusionen), Fremdkörper (Kunststoffkanülen), Fruchtwasser
  • Polytrauma
Symptome Symptomlos bis tödlich, je nach Schweregrad und Lokalisation des Verschlusses.

  • Kleine/mittelgroße Embolien: kurzzeitige Schwindelanfälle, Tachykardie, evtl. Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Hämoptoe

  • große Embolien:
    • pulmonal: atemabhängige Thoraxschmerzen (v.a. beim Einatmen), plötzliche Atemnot (Dyspnoe), Tachypnoe, Zyanose, Husten (hellroter, blutiger Auswurf), Atemfrequenz erhöht
    • kardial/vasal: Puls unregelmäßig, Tachykardie, Halsvenenstauung, Hypotonie (bis kardiogener Schock), Herzrasen, Schwindel
    • psychisch: ängstlich, unruhig, Schweißausbruch, Beklemmungsgefühl, rezidivierende Synkopen
    • Haut: blass und schweißig, Zyanose
    • evtl. gestauter Hals, Rechtsherzinsuffizienz-Symptome
    • evtl. Symptome der tiefen Beinvenen-/Beckenthrombose
    • später: Schocksymptome, Bewusstseinsverlust, Venenstauung
Diagnose Anamnese: Risikofaktoren, Beginn (allmählich: eher Herzinfarkt), frühe Thrombosen (Beinsymptomatik)
Inspektion: gestaute Halsvenen, Zyanose, Schwellung eines Beines (nicht mehr gehfähig)
  • Auskultation: feuchte Rasselgeräusche, abgeschwächte Atemgeräusche, Tachypnoe, Tachykardie, 4. Herzton, Galopprhythmus
  • Perkussion: normale Befunde oder Dämpfung
  • Puls: arrhythmisch, beschleunigt
Labor: LDH↑, GPT↑, GOT↑, Gamma-Gt↑, Leukozytose, Blutgasanalyse
Apparative Diagnostik: EKG (Rechtsherzbelastung), Rö-Thorax (Emboliebefund), CT, Angiographie, Echokardiogramm (Dilatation des re. Ventrikels), Lungenperfusionszintigramm, Rechtsherzkatheter  

Differentialdiagnose
  • pulmonal: Pneumonie, Lungenödem, Asthma bronchiale, Tbc
  • kardial/thorakal: Herzinfarkt, Angina pectoris, Pneumothorax, Pleuraergüsse, Pleuritis
  • allgemein: akutes BWS-Syndrom, Schmerzen im oberen Abdomen (Gallenkolik, Ulkusperforation, akute Pankreatitis), Schock, Panikzustände
Komplikationen Atelektasen, Lungeninfarkt, Pleuritis, Cor pulmonale, Herzinsuffizienz, Herz-Kreislauf-Stillstand, Rezidivembolien (30%)

Therapie Notfall:

  • Allgemeinmaßnahmen: Bettruhe,Schmerzbehandlung, Sedierung, Volumenzufuhr, Sauerstoffgabe (evtl. Beatmung), Schockbehandlung
  • Medikamentöse Therapie: Heparin, Antikoagulantien,  Analgetika, Katecholamine, bei Sepsis Antibiotika
  • Operative Therapie: Fibrinolyse (Katheter), Embolektomie, Emboliefilter (in die Vena cava inferior)
Prognose

Abhängig vom Ausmaß des Verschlusses, Alter und möglichst sofortigen Notfall-Versorgung und anschließender Thromboseprophylaxe, durchschnittliche Sterblichkeit: 5-10 %
Hohe Rezidivrate.
Der Patient muss vor jeder neuen Thrombose geschützt werden.

Sonderfall:
Luftembolie
Luftbläschen sind in die  Blutgefäße der Lunge gelangt.
-        Ursachen: Operationen an Kopf/Hals, Infusionen, Tauscher
-        Symptome: plötzliche Dyspnoe, Halsvenenstau, Schmerzen in Brust/Oberbauch, Tachykardie, Tachypnoe, Hustenanfälle, blutiger Auswurf, Kaltschweißigkeit, evtl. Bewusstlosigkeit
-        Diagnose: Blutgasanalyse,  EKG, Röntgen, CT, Echokardiographie, Perfusionsszintigraphie
-        Differentialdiagnose: Asthma bronchiale, Pneumothorax, Lungenödem, Herzinfarkt, Angina pectoris, Pleuritis, Tbc
-        Therapie (NOTFALL): halbsitzende Lagerung, Sauerstoffgabe, Analgetika, Sedierung

 

  Lungenembolie

Herzinfarkt
Beginn Meist plötzlich Plötzlich
Vorgeschichte Immobilität, Operationen Angina-pectoris Anfälle
Schmerz Atemabhängig Atemabhängig, ausstrahlend Kleinfingerseite li. Arm
Atemnot Stark, manchmal Reizhusten Allmählich zunehmend

 

Notfall

Lungenembolie:

  • Anruf: Notarzt, schon bei Verdacht
  • Allgemeinmaßnahmen: Patienten beruhigen, beengte Kleidung entfernen, Patient zudecken, Fenster öffnen
  • Lagerung: Oberkörper hoch, Patient liegen lassen (weitere Emboliegefahr)
  • Vitalzeichenkontrolle: engmaschig
  • Reanimation: wenn nötig
  • Zusatzmaßnahmen: Sauerstoffgabe, i.v.- Zugang
  • Cave: keine i.m.-Injektionen
Merke
Wichtig für das Ausmaß einer Lungenembolie ist die Größe des Thrombus und die Anpassungsfähigkeit des rechten Ventrikels.

Cave
Schwerste Atemnot, Schock und drohender Herz-Kreislauf-Stillstand können sich schnell entwickeln, Lungenembolien sind oft tödlich.
Cave
Lungenembolien sind gefürchtete OP-Komplikationen. Daher Thromboseprophylaxe in der Klinik („Blutverdünnung“ und Kompressionsstrümpfe).

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