Lungenembolie

Lungenarterienverschluss (Pulmonalarterien); plötzlicher oder schrittweiser Verschluss von Lungenarterien durch Thromben, meist aus den peripheren Venen (v.a. tiefe Bein-/Oberschenkelvenen), selten durch Luft, Fettpartikel oder Fruchtwasser, Rückstau zum rechten Herzen bis Beeinträchtigung des rechten Ventrikels.

Einteilung

Stadium
I (periphere Äste verschlossen)	leichte Dyspnoe, thorakaler Schmerz, klinisch oft stumm
II (Segmentarterien verschlossen)	akute Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie, thorakaler Schmerz
III (ein Pulmonalast ist verschlossen)	akute schwere Dyspnoe, Zyanose, Unruhe, Synkope, thorakaler Schmerz
IV (Pulmonalarterienhauptstamm oder mehrere Lappenarterien sind verschlossen)	zusätzlich Schocksymptomatik, evtl. Herz-/Kreislaufstillstand (Cor pulmonale)

Pathogenese

Es gelangen Emboli aus dem venösen Kreislauf (Gerinnsel, Fremdkörper, Gasblasen) und aus dem rechten Herzen in die Lungenarterien und bleiben dort stecken (verlegen die Lungenstrombahn). Durch den Verschluss einer oder mehrerer Lungenarterien erhöht sich der Lungengefäßwiderstand und es kommt zum Rückstau ins rechte Herz (akutes Cor pulmonale) und zur Freisetzung von vasoaktiven Mediatoren (Serotonin). Der re. Ventrikel muss mehr Leistung bringen und dilatiert deshalb (Rechtsherzinsuffizienz und schließlich bei Versagen der Kompensationsmaßnahmen zum Herzversagen mit kardiogenen Schock).

Risikofaktoren

allgemein: Bettlägerigkeit, Immobilität (lange Autofahrten/Flüge), Alter, Adipositas, Nikotinabusus
Frauen: Schwangerschaft/Wochenbett, Entbindungen
Erkrankungen: Operationen (untere Extremitäten, länger andauernde), Traumen (Becken/Beine), Tumoren, Apoplex
Medikamente: Pille, Östrogene, Diuretika
vasal: Varizen, Blutgerinnungsstörungen (AT III), Polyzythämie, Polyglobulie, frühere tiefe Beinvenenthrombosen
pulmonal: frühere Lungenembolien

Auslöser

morgendliches Aufstehen
Pressen (Stuhlgang)
plötzliche körperliche Anstrengung
Asthmaanfälle

Ursachen

Gefäße: tiefe Bein- oder Beckenvenenthrombose, Varikosis, Wandveränderungen der Lungengefäße (Entzündung), re. Herzohr (Klappenfehler, Vorhofflimmern), Herzinsuffizienz, Gerinnungsstörungen, selten Thrombosen aus Armen
Immobilität: nach Operationen oder bei Bettlägerigkeit
Embolien extravasal: durch Fette (Fraktur großer Röhrenknochen), Luft (Thoraxverletzungen, Infusionen), Fremdkörper (Kunststoffkanülen), Fruchtwasser
Polytrauma

Symptome

Symptomlos bis tödlich, je nach Schweregrad und Lokalisation des Verschlusses.

Kleine/mittelgroße Embolien: kurzzeitige Schwindelanfälle, Tachykardie, evtl. Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Hämoptoe
große Embolien:
- pulmonal: atemabhängige Thoraxschmerzen (v.a. beim Einatmen), plötzliche Atemnot (Dyspnoe), Tachypnoe, Zyanose, Husten (hellroter, blutiger Auswurf), Atemfrequenz erhöht
- kardial/vasal: Puls unregelmäßig, Tachykardie, Halsvenenstauung, Hypotonie (bis kardiogener Schock), Herzrasen, Schwindel
- psychisch: ängstlich, unruhig, Schweißausbruch, Beklemmungsgefühl, rezidivierende Synkopen
- Haut: blass und schweißig, Zyanose
- evtl. gestauter Hals, Rechtsherzinsuffizienz-Symptome
- evtl. Symptome der tiefen Beinvenen-/Beckenthrombose
- später: Schocksymptome, Bewusstseinsverlust, Venenstauung

Diagnose

Anamnese: Risikofaktoren, Beginn (allmählich: eher Herzinfarkt), frühe Thrombosen (Beinsymptomatik)
Inspektion: gestaute Halsvenen, Zyanose, Schwellung eines Beines (nicht mehr gehfähig)

Auskultation: feuchte Rasselgeräusche, abgeschwächte Atemgeräusche, Tachypnoe, Tachykardie, 4. Herzton, Galopprhythmus
Perkussion: normale Befunde oder Dämpfung
Puls: arrhythmisch, beschleunigt

Labor: LDH↑, GPT↑, GOT↑, Gamma-Gt↑, Leukozytose, Blutgasanalyse
Apparative Diagnostik: EKG (Rechtsherzbelastung), Rö-Thorax (Emboliebefund), CT, Angiographie, Echokardiogramm (Dilatation des re. Ventrikels), Lungenperfusionszintigramm, Rechtsherzkatheter

Differentialdiagnose

pulmonal: Pneumonie, Lungenödem, Asthma bronchiale, Tbc
kardial/thorakal: Herzinfarkt, Angina pectoris, Pneumothorax, Pleuraergüsse, Pleuritis
allgemein: akutes BWS-Syndrom, Schmerzen im oberen Abdomen (Gallenkolik, Ulkusperforation, akute Pankreatitis), Schock, Panikzustände

Komplikationen

Atelektasen, Lungeninfarkt, Pleuritis, Cor pulmonale, Herzinsuffizienz, Herz-Kreislauf-Stillstand, Rezidivembolien (30%)

Therapie

Notfall:

Allgemeinmaßnahmen: Bettruhe,Schmerzbehandlung, Sedierung, Volumenzufuhr, Sauerstoffgabe (evtl. Beatmung), Schockbehandlung
Medikamentöse Therapie: Heparin, Antikoagulantien, Analgetika, Katecholamine, bei Sepsis Antibiotika
Operative Therapie: Fibrinolyse (Katheter), Embolektomie, Emboliefilter (in die Vena cava inferior)

Prognose

Abhängig vom Ausmaß des Verschlusses, Alter und möglichst sofortigen Notfall-Versorgung und anschließender Thromboseprophylaxe, durchschnittliche Sterblichkeit: 5-10 %
Hohe Rezidivrate.
Der Patient muss vor jeder neuen Thrombose geschützt werden.

Sonderfall:
Luftembolie

Luftbläschen sind in die Blutgefäße der Lunge gelangt.
-        Ursachen: Operationen an Kopf/Hals, Infusionen, Tauscher
-        Symptome: plötzliche Dyspnoe, Halsvenenstau, Schmerzen in Brust/Oberbauch, Tachykardie, Tachypnoe, Hustenanfälle, blutiger Auswurf, Kaltschweißigkeit, evtl. Bewusstlosigkeit
-        Diagnose: Blutgasanalyse, EKG, Röntgen, CT, Echokardiographie, Perfusionsszintigraphie
-        Differentialdiagnose: Asthma bronchiale, Pneumothorax, Lungenödem, Herzinfarkt, Angina pectoris, Pleuritis, Tbc
-        Therapie (NOTFALL): halbsitzende Lagerung, Sauerstoffgabe, Analgetika, Sedierung

	Lungenembolie	Herzinfarkt
Beginn	Meist plötzlich	Plötzlich
Vorgeschichte	Immobilität, Operationen	Angina-pectoris Anfälle
Schmerz	Atemabhängig	Atemabhängig, ausstrahlend Kleinfingerseite li. Arm
Atemnot	Stark, manchmal Reizhusten	Allmählich zunehmend

Notfall

Lungenembolie:

Anruf: Notarzt, schon bei Verdacht
Allgemeinmaßnahmen: Patienten beruhigen, beengte Kleidung entfernen, Patient zudecken, Fenster öffnen
Lagerung: Oberkörper hoch, Patient liegen lassen (weitere Emboliegefahr)
Vitalzeichenkontrolle: engmaschig
Reanimation: wenn nötig
Zusatzmaßnahmen: Sauerstoffgabe, i.v.- Zugang
Cave: keine i.m.-Injektionen

Merke

Wichtig für das Ausmaß einer Lungenembolie ist die Größe des Thrombus und die Anpassungsfähigkeit des rechten Ventrikels.

Cave

Schwerste Atemnot, Schock und drohender Herz-Kreislauf-Stillstand können sich schnell entwickeln, Lungenembolien sind oft tödlich.

Cave

Lungenembolien sind gefürchtete OP-Komplikationen. Daher Thromboseprophylaxe in der Klinik („Blutverdünnung“ und Kompressionsstrümpfe).