Anästhesie
Neurochirurgische Narkosen

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Anästhesie in der Neurochirurgie

 Die Gehirndurchblutung und der intrakranielle Druck sind so zu beeinflussen, dass ein Hirndruckanstieg vermieden wird.

Physiologische
Grundlagen

  • Hirndurchblutung: 700 -900 ml/ min (15 % des Herzminutenvolumens). Das intrakranielle Blutvolumen beträgt 100-150 ml
  •  Autoregulation der Hirndurchblutung: von Bedeutung: der cerebrale Perfusionsdruck  (CCP) und der zerebale Gefäßwiderstand
  •  CCP = MAP (mittlerer Aortendruck) - IPC (intrakranieller Druck): das Hirn steuert seine Durchblutung selbst
  •  arterieller CO2: sinkt der CO2 unter 40 mmHg ab (Hyperventilation), so kontrahieren sich die Hirngefäße und die Hirndurchblutung nimmt ab
  •  arterieller pO2: erst wenn der pO2 unter 50 mmHg abfällt, nimmt die Hirndurchblutung stark zu, vorher verändert sich nichts
  •  Körpertemperatur: sinkt die Körpertemperatur, so nehmen die Hirndurchblutung und der Hirnstoffwechsel ab
  •  Blutviskosität: bei Anstieg des Hämatokrits vermindert sich die Hirndurchblutung
  •  Schmerzen und Angst: Schmerzreize und Angstzustände können den Hirndruck beachtlich steigern
  •  Hirnstoffwechsel: der Energiebedarf des Gehirns wird durch den aeroben Abbau von Glukose gedeckt. (100 - 150 mg Glucose / Tag)
  •  intrakranieller Druck:
    • normal 10 -15 mmHg.
    • er schwankt mit der art. Druckwelle und der Atmung
    • er ist lagebedingt: beim Heben des Kopfes fällt er ab
    • nimmt die Hirndurchblutung zu, so steigt der intrakranielle Druck
      • art. pCO2: beim Abfall des art. pCO2 fällt der intrakranielle Druck
      • art. pO2: durch Hxpoxie steigt der intrakranielle Druck
      • zentraler Venendruck: beim Anfall desselben steigt der Hirndruck
      • Blutdruck: der Blutdruck hat nur wenig Einfluss auf den intrakraniellen Druck
      • Hypothermie: bei Abfall der Körpertemperatur sinkt der Hirndruck
  • gesteigerter intrakranieller Druck:
    • ein kurzer Anstieg über 30 mmHg beim Husten und Pressen ist normal.
    • klinische Zeichen: Bewusstseinseintrübung, Erbrechen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Nackensteifheit
    • hirndrucksteigernde Situationen: Husten, Pressen. Hypoventilation, RR-Anstieg, Hypervolämie, Kopftieflage, Azidose, Angst, Stress
    • hirndrucksteigernde Substanzen: KETANEST®; Opiatantagonisten, Lachgas, Inhalationsnarkotika, blutdrucksteigernde Medikamente, Vasodilatatoren (z.B. Adalat)
    • hirndrucksenkende Substanzen: Barbiturate, Trispuffer, Etnomidate, Bezodiazepine, Osmotherapeutika, Kortikoide
    • Möglichkeiten der Hirndrucksenkung:
      • oben stehende Medikamente
      • Hyperventilation (pCO2 ca. 28- 32 mmHg)
      • Oberkörperhochlagerung
      • Azidosekorrektur
      • Normovolämie
      • RR im Normbereich
  • Auswirkungen eines Hirndruckanstieges:
    • der zerebale Perfusionsdruck fällt ab (zerebrale Ischämie)
    • die Hirndurchblutung kann regional abnehmen (umschriebene Hirnschädigung)
    • Hirnteile können eingeklemmt werden (Tod)

Anästhetikawirkung

  • Inhalationsanästhetika: dilatieren die Hirngefäße, nimmt das Blutvolumen im Kopf zu, wie auch der intrakranielle Druck
  •  i.v.- Anästhetika: der intrakranielle Druck fällt ab, v.a. bei Barbituraten (TRAPANAL ®). Geringer ist der Abfall bei Opiaten.Ketamin steigert die Hirndurchblutung.Muskelrelaxantien beeinflussen den intrakraniellen Druck nicht

Praxis der
Neuroanästhesie

  • Narkoseformen:
    • Neuroleptanästhesie
    • i.v. Anästhesie (TRAPANAL® 3- 5 mg/KgKG, FENTANY®, ATRACRIUM®, Beatmung: Luft/ O2- Gemisch, Hyperventilation)
  • Komplikationen:
    • Luftembolie: Zeichen: Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen, gestaute Halsvenen, Zyanose, Therapie: Lachgas sofort abstellen, 100% Sauerstoff, Luft aus dem re. Vorhof saugen
    • Herzrhythmusstörungen
    • Blutdruckschwankungen
    • exzessive Urinausscheidung
    • starke Blutverluste
  • Lagerung:
    • der Kopf muss immer 10 – 15o hoch gelagert werden, um einen venösen Rückfluß zu erleichtern. Der Patient wird meist in Rückenlage operiert
  • Narkoseeinleitung und -führung:
    • es muss darauf geachtet werden, dass sie so schonend wie möglich von statten geht. Mittel der Wahl ist TARPANAL®
    • der Patient sollte nicht überinfundiert werden
    • der Hirndruck wird durch Osmotherapeutika, Diuretika und einer Liquordrainage aus dem Seitenventrikel gesenkt
  • Narkoseausleitung:
    • auf keinen Fall darf der Patient husten oder gegen den Tubus ankämpfen