Anästhesie
Thorax-/Herznarkosen

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Anästhesie bei Herz- und Thoraxeingriffen

 

Physiologische
Grundsätze

  • unter physiologischen Bedingungen wird der Energiebedarf des Herzens durch den Abbau von Glucose, Laktat, Pyruvat und den freien Fettsäuren gedeckt (dazu ist Sauerstoff nötig)
  • die Koronardurchblutung passt sich automatisch dem Energiebedarf des Herzens an (steigt der O2-Bedarf, so nimmt die Koronardurchblutung zu)
  • der  02-Bedarf des Herzens hängt ab:
  • Herzfrequenz:
    • sie wird durch das autonome Nervensystem (Sympathikus und Parasympathikus) beeinflusst . Ein Anstieg der Herzfrequenz steigert die Arbeit des Herzens und erhöht den Sauerstoffbedarf  des  Myokardes
  • myokardiale Kontraktilität:
    • (= Kraft- und Geschwindigkeit der Kontraktion der Muskulatur in der Ventrikelwand)
    • ein Anstieg der Kontraktilität steigert den O2-Verbrauch des Herzens
    • Wandbespannung des Herzmuskels: nehmen Ventrikelvolumen oder -druck zu, so steigt die Wandbespannung des Myokardes
  • Koronare Hämodynamik:
    • die Koronardurchblutung hängt vom koronaren Perfusionsdruck und vom koronaren Widerstand ab (v.a. in der Diastole)
    • Druckschwankungen haben nur einen sehr geringen Einfluss

Auswirkungen der
Anästhetika

  • Barbiturate:der arterielle Blutdruck und das Herzzeitvolumen fallen ab, während die Herzfrequenz und der periphere Widerstand zunehmen, wodurch der O2-Verbrauch des Herzens sich steigert
  • Opiate: Herzfrequenz und Aortendruck nehmen geringfügig zu
  • DHB: es erhöht die Herzfrequenz, den myokardialen O2 - Verbrauch  und die Koronardurchblutung. Der arterielle Blutdruck nimmt ab
  • Etomidat:beeinflusst von allen Anästhetika das Herzkreislaufsystem am wenigsten
  • Ketamine:Herzfrequenz und arterieller Blutdruck steigen. Das Schlagvolumen nimmt ab (hoher O2- Verbrauch)
  • Muskelrelaxantien:auf eine Succinyl®-Gabe hin tritt gelegentlich eine Bradykardie auf

Herz-Kreislauf
wirksame
Medikamente

  • Sympathikomimetika: es kommt zur Steigerung der Reizbildung und Reizleitung des Herzens, Zunahme der Kontraktionskraft, Förderung von Herzrhythmusstörungen, Gefäßkonstriktion und –erweiterung
    • Adrenalin (Suprarenin®): Herzfrequenz steigernd, Kontraktionskraft steigernd, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen
    • ARTERENOL®: periphere Vasokonstriktion
    • Dopamin®: HZV steigernd, Senkung des peripheren Widerstandes, Herzfrequenz steigernd, Kontraktionskraft steigernd
    • Doputrex®: Förderung der Kontraktionskraft.
  • Sympathikusblocker:
    • Dociton® und Visken®: Senkung des O2-Verbrauchs, Senkung von Herzfrequenz , HZV und art. Blutdruck
  • Vasodilatatoren:Senkung des Blutdruckes, geringer venöser Rückfluss mit Abfall des HZV.
    • Nitroglycerin: dilatiert die Venen, myocardialer O2-Verbrauch sinkt
  • CORDUREX ®:bei ventrikulären Herzrhythmusstörungen

Bei koronarkranken Patienten wird zur Narkoseeinleitung Etomidate verwendet.

Thoraxchirurgie

  • Veränderung der Kreislauf- und Lungenfunktion bei Thorakotomien:           
    • bei intrathorakalen Eingriffen wird die Seitenlage bevorzugt
    • die unten liegende Lungenhälfte wird besser durchblutet, während die Obere besser belüftet wird. Deshalb muss mit mindestens 50 % Sauerstoff beatmet werden, da es sonst zu einem kritischen Absenken des PaO2 kommen kann
  • Maßnahmen zur Freihaltung der Atemwege:
    • bei Eingriffen an der Thoraxwand, am Mediastinum und am Zwerchfell genügt ein gewöhnlicher Tubus
    • bei Eingriffen an der Lunge kann es zur Sekretverschleppung oder zur Verschleppung von Karzinommasse in die gesunde Seite kommen. Daher sollte hierbei ein Doppellumen- Tubus verwendet werden
    • ein Patient mit einer Lungenoperation muss des öfteren abgesaugt werden
  • Lagerung:
    • Thorakotomie: der Arm der betroffenen Seite wird nach oben gelagert
    • Thorakoskopie: beide Arme werden auf je einer Armstütze gelagert (parallel)
  • Ein-Lungen-Anästhesie:         
    • Indikationen:optimales OP-Feld an der zu operierenden Lunge
    • Arten von Tuben:
      • Carlens-Tubus: zur Intubation des linken Hauptbronchus
      • White-Tubus: Intubation des rechten Hauptbronchus
    • Narkose: TIVA (ohne Narkosegase)
  • Durchführung der Ein- Lungen- Anästhesie:
    • beim Einführen muss das bronchiale Ende nach vorne zeigen
    • sobald die Spitze die Stimmbänder passiert hat, wird der Tubus gedreht
    • nachdem die Tubusspitze den Kehlkopf überquert hat, muss der Tubus um 900 gedreht werden, so dass die Tubusspitze in den gewünschten Bronchus gleitet
    • der Tubus wird so weit vorgeschoben bis ein mäßiger Widerstand spürbar ist
    • die Lunge wird zuerst beiderseits auf eine Beatmung hin  (Bronchoskopie, Lagekontrolle) kontrolliert
    • dann wird durch Abklemmen jeweils eines Teiles des Tubus geprüft, ob auch beide Lungenflügeln gleich gut belüftet sind
    • nach dem Umlagern müssen nochmals alle beiden Lungen auf ihre Belüftung hin abgehört werden (Bronchoskopie, Lagekontrolle)
  • Beatmung:
    • Atemzugvolumen   6-8 ml / kgKg
    •  hohe inspiratorische  O2-Konsentration
    •  PaO2   40 mmHg
    • bei Hypoxämie:
      •  O2-Konsentration erhöhen
      •  evtl. vorsichtig PEEP verwenden
    • die art. Blutgase müssen des öfteren abgenommen werden, weshalb vorher ein art. Zugang gelegt werden sollte. Dazu braucht der Patient noch eine Magensonde und mindestens einen großlumigen Zugang. (CAVE! Bei einem Subclavia- Katheter muss immer auf der zu operierenden Seite ge-stochen werden)
    • bei Thoraxeröffnung: Einlungenbeatmung
    • Thoraxeingriffe  bevorzugt in TIVA
    • wie bei der Eröffnung des Thorax, so sollte auch während dessen Verschluss mit der Hand be-atmet werden. Dabei muss gut gebläht werden (Atelektasenprophylaxe !)
  • postoperativ:
    • Thoraxdrainage gut sichern
    • Klemmen bereithalten
    • auf atemsynchrone Bewegung des Flüssigkeitsspiegels im Drainageschlauch achten
    • bei beatmeten Patienten  nie die Thoraxdrainage abklemmen, sonst kommt es zu einem Spannungspneumothorax