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Akute Pankreatitis

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Akute Pankreatitis

Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse mit Selbstandauung (Autodigestion).
Schwerste Form: hämorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis mit raschem Gewebeuntergang, Einblutungen, Schock, zu 50 % tödlich.

Leitmerkmale (3 S): (bei der leichten Form kommt es zu keinem Schock)
Schmerzen: Oberbauch, gürtelförmig
Stoffwechselstörung: Malabsorption
Schock
Pathogenese Durchödematöse Schwellungen und Entzündungsherde kommt es zu einer Vergrößerung der Bauchspeicheldrüse und zu einem Rückstau der aktivierten Verdauungsenzyme. Diese werden bereits im Pankreas und nicht erst im Dünndarm aktiviert mit der Folge einer Selbstandauung des Organs (Autodigestion bis zur Pankreasnekrose). Der Verlauf ist sehr variabel. Greift die Entzündung auf das des Pankreas umgebende Fettgewebe über so kommt es zu Nekrosen, die wenn sie durchbrechen Blutungen, Abszesse, Pseudozysten hervorrufen können.

Ursachen
  • Gallenwegserkrankungen (40%): Stauung durch Gallensteine oder Tumoren, Stenosen der Papilla vateri (Gallenreflux), Spasmen
  • Alkohol (40%)
  • Infektionen: Viren (Hepatitis, Mumps, HIV), Mykoplasmen, Würmer
  • Stoffwechselerkrankungen: Hyperkalziämie (Überfunktion der Nebenschilddrüse), Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus, Diabetes mellitus, Mukoviszidose, ausgeprägte Hypertriglyzeridämie, Urämie
  • Pankreas: Steine, Verletzungen (z.B. nach ERCP, Bauchoperation), Tumoren
  • Schock, Trauma, eiweißreiche/fettreiche Ernährung
  • Medikamente: Kortikosteroide, Östrogen, Diuretika, Antikoagulantien, Antibiotika, Antikonvulsiva
Symptome Oft nach einer reichlichen Mahlzeit mit hohem Fettgehalt und Alkohol:

  • Leitsymptome (3 „S“)
    • Stoffwechselstörung: Malabsorption, Massenstühle, nachfolgende Obstipation
    • Schmerzen: Vernichtungsschmerz imOberbauch (oberhalb des Bauchnabels; Abwehrspannung der Bauchdecke, elastischer „Gummibauch“), auch kolikartig, plötzlich, gürtelförmig, ausstrahlend in den Rücken, gesamter Bauch (8-12 Stunden nach einem opulenten Mahl/Alkoholexzess)
    • Schock (Blutdruckabfall, Tachykardie)
  • Allgemeinsymptome: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Meteorismus, Unruhe, subfebrile Temperaturen, Tachykardie , aufgetriebener Bauch
  • In schweren Fällen: Ikterus, Aszites, Pleuraergüsse, Ileus, Niereninsuffizienz, Schockzeichen, dabei Blässe, aber hochrote bis zyanotische Wangen, Gesichtsrötung, bläulich-grünliche Flecken (um Bauchnabel, Flankenbereich), Zeichen der Verbrauchskoagulopathie
Diagnose Anamnese: Gallensteine, Alkohol, fettes Essen, Medikamente, Ulcusleiden
Körperliche Untersuchung: Bauchraum (druckschmerzhaft, gering gespannt, elastisch), Darmgeräusche (evtl. Ileus)
Labor:Alpha-Amylase↑↑, Lipase↑↑, Gamma-GT↑, AP↑, Bilirubin↑, GOT↑, GPT↑, Blutbild (Leukozytose, Thrombopenie), BKS↑, CRP↑, Blutzucker (Hyperglykämie)↑, Kalium, Kalzium↓, Kreatinin↑, Harnstoff↑, Gerinnung, Gesamteiweiß, Trypsin, Säure-Basen-Haushalt,  Chymotrypsin (Stuhl), Proteinurie (Harn)
Apparative Diagnostik: Abdomen-Sonographie (Zysten, Abszesse, Aszites?), Rö-Thorax/-Abdomen, CT (Gallensteine, Ileus), ERCP (Stenosen, Steine?), EKG (Hinterwandinfarkt?), Endoskopie

Differentialdiagnose
  • enteral: akute Cholangitis, Ulkusperforation/-penetration, akute Gastroenteritis, Nieren-/Gallenkolik, mechanischer Ileus, Appendizitis, Pankreaskarzinom, akutes Abdomen
  • kardial/vasal: Herzinfarkt, Mesenterialinfarkt, Ruptur eines Bauchaortenaneurysma
  • pulmonal: Lungenembolie, Pneumonie
  • Schub einer chronischen Pankreatitis, Praecoma diabeticum, Porphyrie, Addison-Krise, Milzriss
Komplikationen
  • bakterielle Infektion von Pankreasnekrosen (Abszesse) mit septischen Komplikationen (Schock)
  • Kreislaufversagen mit Nierenversagen, Schocklunge (ARDS),  Verbrauchskoagulopathie, Blutungen, Pleuraerguss, Sepsis, Multiorganversagen (herz, Lunge, Nieren) 
  • Pankreasabszesse, Chronifizierung, Ileus, Peritonitis
  • Pseudozystenbildung (Hohlraum, der von Bindegewebe umgeben ist ohne Epithelauskleidung)
Therapie Immer stationär

Bei leichten Formen:
  • Ernährungstherapie: protein-/fettarmer Schondiät, kein Kaffee/Gebratenes, Alkoholverbot
  • Medikamentöse Therapie: Substitution von Pankreasenzymen, entzündungshemmende Medikamente

Bei akuten Abdomen (NOTFALL):
Notarzt verständigen, der Patient bleibt liegen
  • Allgemeinmaßnahmen: Bettruhe, engmaschige Kontrolle auf der Intensivstation, Stressprophylaxe
  • Ernährungstherapie: Nahrungs-/Flüssigkeitskarenz (parenterale Ernährung/ Flüssigkeitszufuhr), Elektrolyte, volle parenterale Ernährung erst nach 3-5 Tagen, dann leichter Kostaufbau bei Besserung der Beschwerden
  • Medikamentöse Therapie: Analgetika, Spasmolytika, Antibiotika, Protonenpumpenhemmer zur Prophylaxe eines Ulkus, Thromboseprophylaxe
  • Operative Therapie: Pankreaspseudozysten und -abszesse werden drainiert, bei Versagen der konservativen Therapie: Nekrosenausräumung, Hämolyse, evtl. Teilresektion, endoskopische Shinkterotomie
Prognose
  • Bbei schweren Verläufen 80 % Letalität
  • Rezidive müssen verhindert werden (Alkoholverbot, Sanierung der Gallenwege)

 

Notfall
Akute Pankreatitis:

  • Anruf: Notarzt
  • Allgemeinmaßnahmen: Patienten beruhigen, Patient zudecken
  • Lagerung: Oberkörper leicht erhöht, Knierolle, bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage
  • Vitalzeichenkontrolle: engmaschig
  • Zusatzmaßnahmen: Sauerstoffgabe, i.v.- Zugang, Schockbehandlung
  • Medikamentengabe: Analgesie, Spasmolyse
  • Cave: Nulldiät, evtl. Dauerabsaugung des Magens, parenterale Ernährung

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