Endotracheale Intubation

Intubationsnarkose; Beatmung des Patienten mittels eines Endotrachealtubus.

Allgemein	durch Abdichten des Tubus mittels Cuff wird die untere Atemweg vor Aspiration geschützt ist der Standard der Atemsicherung soll die Verlegung der Atemwege verhindern Abstand zwischen vorderer Zahnreihe und Stimmritze beim Erwachsenen: ca. 11-16 cm Trachealtuben, die zu weit eingeführt werden landen meist im rechten Hauptbronchus die engste Stelle der Atemwege ist bei Erwachsenen die Stimmritze einen Beatmungsfilter verwenden, da über den Tubus die Atemluft nicht befeuchtet/erwärmt und gereinigt wird bei erschwerter oder unmöglicher Intubation bekommt der Patient einen Anästhesieausweis je länger die Intubationsdauer desto häufiger kommt es zu Komplikationen
Grundsatz	die Prämedikation ist so zu dosieren, dass der Patient wach ist alles muss getan werden um eine Aspiration bei der Narkoseeinleitung zu verhindern hygienische Händedesinfektion vor und nach einer endotrachealen Intubation (dazu Einmalhandschuhe tragen) Anreichen des Endotrachealtubus unter aseptischen Bedingungen Händedesinfektion vor und nach dem Absaugen des Patienten (dazu Einmalhandschuhe tragen) vor der Extubation die Lunge und den Rachen des Patienten gründlich absaugen
Arten	Oropharyngealintubation (Mund-/Rachentubus): der Tubus wird über den Mund in den Rachen des Patienten geschoben Nasopharyngealintubation: Intubation über die Nase in den Rachenraum des Patienten, kann auch blind ausgeführt werden, ist schwieriger als die orale Intubation Trachealintubation: Einführen eines Tubus über ein Tracheostoma
Indikationen	Patienten mit unzureichender Atmung und/oder fehlenden Schutzreflexen (Koma, Herz-Kreislaufstillstand, Sepsis, Schock, Vergiftungen) Narkose bei Operationen am Kopf/Brust/Oberbauch Operationen mit Muskelrelaxierung Operationen in Bauch-/Seitenlage akute Störungen der Atmung (Verletzung der oberen Atemwege, Anschwellen der Atemwege) Bewusstlosigkeit des Patienten diagnostische Maßnahmen (Bronchoskopie) Schutz vor einer Aspiration (Inhalationstrauma, Blutungen/Ödeme im Halsbereich, Tracheomalazie, Kehlkopftumor) Langzeitbeatmung Maskennarkose nicht durchführbar
Operationen	Operationen am Kopf und Hals Operationen im Thorax- und Bauchbereich Operationen, die länger als 2 Stunden andauern Eingriffe bei aspirationsgefährdeten Patienten bei speziellen Lagerungen während der Operation ( Bauch-/Seitenlage, sitzend) akute respiratorische Insuffizienz Einlungenbeatmung Kinder unter 6 Monate
Voruntersuchung	Sollte bereits während der Prämedikationsvisite geschehen Gesicht/Hals: Anomalien, Fehlbildungen, frühere Operationen, Bestrahlungen, Struma, Kehlkopfverschiebbarkeit Mundöffnung: normal 4 cm, Mallampati- Klassifikation Zahnstatus: lockere Zähne, künstliche Zähne (Gebiss), behandelte Zähne (Kronen) Zunge: Größe, Beweglichkeit HWS: Beweglichkeit Sprechen: Heiserkeit, Stimmbandfunktion Magen: Refluxkrankheit, Sodbrennen
Intubationsschwierigkeiten	Nasenatmung: behindert Halswirbelsäule: eingeschränkte Beweglichkeit Hals: kurz, dick, fliehendes Kinn Zähne: locker, vorstehend, Prothesen Zunge: groß, eingeschränkte Beweglichkeit Mundöffnung: klein Mund: eingeschränkte Beweglichkeit des Kiefergelenks, langer/hoher Gaumen, Tumoren, Abszesse, nach Bestrahlung Trachea: Einengung (Struma), Tumoren traumatisch (im Gesicht-Rachen-Halsbereich): Blutungen, Ödeme, Brüche Intubationsprobleme bei früheren Operationen
Überprüfung	richtiger Patient schriftliche Einwilligung für die Narkose Nüchternheit Entfernung von Zahnprothesen/Schmuck/Nagellack angeforderten Untersuchungen durchgeführt und die Auswertungen vorhanden
Vorbereitung	Narkosegerät: Funktions-/Dichtigkeitsprüfung, Testung des Absaugers Medikamente: Intubationsmedikamente vorbereiten Intubationsbesteck: komplett bereithalten (Laryngoskop auf Helligkeit überprüfen, Dichtigkeit des Cuffs überprüfen) Patient: der Patient muss einen venösen Zugang mit Infusion haben (grüne Vasofix®- Nadel), er muss am RR- und EKG- Monitor, sowie an der O2- Sättigungs- Messung angeschlossen sein
Zubehör	Laryngoskop: mit Spatel Intubationstubus: der richtigen Größe (ein eine halbe Nummer kleiner oder größer muss in der Nähe liegen) Führungsstab: der richtigen Größe Blockerspritze: 10 ml Gleitmittel: für den Tubus Absaugvorrichtung: richtige Absaugergröße, Funktionsprobe Pflaster: zum Befestigen des Tubus Notfallzubehör evtl. Güdeltubus
Durchführung	Anziehen von Einmalhandschuhen den Patienten in die Rückenlage bringen den Kopf auf eine 7 – 10 cm hohe Unterlage (Kissen, Ring) legen Gabe der Anfangsdosis eines Opiates (10-15 µg SUFENTANIL®) Präoxygenierung mit 80 - 90 % Sauerstoff für mehrere Minuten (Flow 6 l/min), durch leichtes Halten einer Sauerstoffmaske über Mund/Nase des Patienten (nicht zu fest, da der Patient noch wach ist), den Patienten zum tiefen Inhalieren auffordern Injektion eines Einleitungshypnotikum (1,0-2,5 mg kg/KG PROPOFOL®) nach Bewusstseinsverlust den Kopf des Patienten leicht nach hinten überstrecken (Jackson-Position) Maskenbeatmung mit 100 % Sauerstoff (Inspirationsdruck max. 15 cm H2O, sonst kommt Luft im den Magen) die linke Hand führt der C- Griff aus (kleiner Finger hinter den Kieferwinkel, Ring- und Mittelfinger am Unterkiefer, Zeigefinger und Daumen bilden ein C und drücken den Maskenkörper fest auf Mund und Nase) Mund und Nase müssen von der Beatmungsmaske bedeckt und zur Umgebung abgedichtet sein evtl. zur besseren Beatmung einen Güdeltubus verwenden bei gesicherter Maskenbeatmung: Relaxierung des Patienten durch die Gabe eines nicht depolarisierendes Muskelrelaxans (ATRACRIUM®) (LYSTENON® nur bei nicht nüchternen Patienten, schwierigen Intubationen oder bei Ileus) Intubation bei ausreichender Relaxierung des Patienten (kein Lidschluss mehr) Öffnen des Mundes des Patienten mittels Kreuzgriff (rechte Hand des Intubateurs) Einführen eines Laryngoskops in den Rachenraum des Patienten mit der linken Hand (Achtung auf Verletzung der Lippen, Zähne und der Mundschleimhaut) die Zunge wird mittels Laryngoskopspatel auf die linke Seite geschoben Vorschieben des Spatels des Laryngoskops bis zur Epiglottis Anheben der Epiglottis durch Ziehen des Spatels nach oben evtl. Durchführung des BURP-Manövers (backward upward rightward pressure: Druck auf den Schildknorpel des Kehlkopfs nach hinten oben rechts) bei Sicht der beiden Stimmbänder wird der Tubus über den Nasenraum oder die Mundhöhle unter Sicht durch deren Lücke geschoben Blockieren der Tubus mittels des Cuff- Druck- Messers (Druck kleiner 30 mmHg) nach erfolgreicher Intubation: Beatmung mit 100 % Sauerstoff Lagekontrolle des Tubus durch Auskultieren (gleiches Atemgeräusch über beiden Lungen, gleichseitige Bewegungen der Brustwand) und durch die Kapnographie liegt der Tubus falsch muss er sofort entfernt werden und ein neuer Intubationsversuch gestartet werden Fixation des Tubus im Mundwinkel und einlegen eines Güdeltubus als Beißschutz Einstellung der Narkosegeräts: Sauerstoff (mind. 30 %), Low flow (1 l/Min.), oder besser noch minimal Flow Anästhesie (0,5 l/Min.) bei TIVA: PROPOFOL® (5-10 mg/kg KG/Std.) und/ oder SUFENTANIL® ggf. weitere Opiat- oder Relaxanzgaben
Narkoseführung	Inhalationsnarkotika oder PROPOFOL® dem Bedarf des Patienten anpassen Kontrolle von Puls, Blutdruck, Atembewegungen, Anstieg des Beatmungsdruckes Gabe von Opiat und Muskelrelaxans je nach Bedarf (mind. alle 20 Minuten)
Narkoseausleitung	Vor allem kardial vorgeschädigte, ältere Risikopatienten unterliegen besonderen Belastungen während der Ein- und Ausleitung einer Narkose. Es kommt dabei zu Blutdruckspitzen (oder -abfällen), Hypotonie, Tachykardie und evtl. Arrhythmien. Deshalb sollte die Phase der Ausleitung so schonend wie möglich gestaltet werden: Narkotikum rechtzeitig reduzieren maschinelle Beatmung abstellen und den Patienten manuell beatmen nach Abstellen des Narkotikums den Patienten mehrere Minuten mit 100 % O2 beatmen vorsichtiges orales und tubuläres Absaugen von Sekret den Patienten über den Tubus unter Raumluft spontan atmen lassen bei ausreichender Spontanatmung (regelmäßiges Atemzugvolumen von 350 ml, O2- Sättigung über 97 %), Erlangen der Schutzreflexe, kann den Kopf hochheben => Extubation ein Patient mit Vollnarkose gehört in den Aufwachraum
Besonderheit Kinder	unter 6 Jahren werden Tubus ohne Cuff verwendet (wenn ein Cuff vorhanden ist, darf dieser nicht geblockt werden) Neugeborene und Säuglinge haben eine große Zunge, deshalb beim Intubieren einen geraden Spatel verwenden die engste Stelle der Atemwege ist der Ringknorpel bei jeder Intubation einen Tubus um 0,5 cm Innendurchmesser kleiner und größer bereitlegen
Vorteile einer Intubationsnarkose	Verkleinerung des Totraumes Aspirationsprophylaxe (nicht nüchterner Patient, Notfallpatient) Eingriffe im Gesicht-, Mund- und Nasenbereich sind möglich die Atemwege werden frei gehalten sichere volumenkontrollierte Beatmung
Komplikationen	Verletzung der Trachea/Kehlkopfs (Blutungen, Ödeme) Fehlintubation in die Speiseröhre einseitige Intubation (meist rechter Hauptbronchus) Tubusdislokation (beim Umlagern) Tubusverlegung: Abknicken, Sekret Ballonhernie (die Manschette legt sich vor die Tubusöffnung) Zahnschäden Laryngospasmus Bronchospasmus Trachealstenose Stimmbandverletzung /-lähmung Nekrosen/Ulcerationen der Trachealschleimhaut Reizung des N. vagus (Bradykardie) Aspiration Kreislaufreaktionen: Hyper-/Hypotonie, Tachykardie, Bradykardie Kiefergelenksbeschwerden Heiserkeit Schluckbeschwerden Infektion der Atemwege
Alternative Atemwegssicherung	Larynxmaske Larynxtubus Koniotomie Tracheotomie
Bilder	http://img.tfd.com/medical/Davis/Tabers/th/e21.jpg http://intensivecarehotline.com/wp-content/uploads/2013/01/intubation_illust.jpg https://www.youtube.com/watch?v=10enx5T-2_8

Cave

Das Muskelrelaxans darf erst dann gespritzt werden, wenn der Patient sicher mit der Maske beatmet werden kann