Koronare Herzkrankheit

Koronare Herzerkrankung, KHK, ischämische Herzkrankheit, Koronarsklerose sind weitere Bezeichnungen für die koronare Herzkrankheit. Bei der koronaren Herzerkrankung handelt es sich um eine Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße (Ischämie), die zu einer Mangelversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff führt (Hypoxie) und die häufigste Todesursache in den Industrieländern ist. Sie manifestiert sich als Angina pectoris mit anfallsartigen Schmerzen (Enge-/ Druckgefühl) im Brustraum oder Herzinfarkt mit dem Absterben von Muskelgewebe. Es kommt hierbei zu einem Missverhältnis zwischen dem Sauerstoffangebot und –bedarf des Herzmuskels, bedingt durch Arteriosklerose oder durch Gefäßspasmen. Es kommt hierbei zu einer zunehmenden Verengung der betroffenen Arterien am Herzen. Die meisten Beschwerden, die bei dieser Erkrankung auftreten sind Zeichen der Angina pectoris. Manchmal gibt es aber auch keine Symptome und die Krankheit verläuft stumm.

Definition

Als koronare Herzkrankheit bezeichnet man eine chronische Erkrankung des Herzes, die bedingt ist durch atherosklerotische Veränderungen der Koronararterien

Weitere Bezeichnungen
(Synonyme)

Koronare Herzerkrankung
KHK
Ischämische Herzkrankheit
Koronarsklerose

Einteilung

stabile (belastungsabhängige) Angina pectoris: Anfall durch immer gleiche auslösende Momente verursacht (Stress, körperliche/seelische Belastung), aber auch Abnahme der Beschwerden durch körperliche Tätigkeit möglich, bessert sich spontan, durch Ruhe/Nitrate gut therapierbar, Kreislaufstabilität; meist nur ein Gefäß betroffen
instabile Angina pectoris: jeder 1. Anfall, zunehmende Häufigkeit/ Intensität/Dauer der Anfälle, Ruheschmerz, zunehmender Bedarf an Medikamenten (Nitrate wirken schlecht); meist mehrere Gefäße betroffen, großes Herzinfarktrisiko
Ruheangina: bereits in Ruhe/Schlaf treten Beschwerden auf
„Walking-Through-Angina“: die Angina tritt bei leichter Belastung / Anfang einer Belastung auf und hört bei stärkerer/weiteren Verlauf aber wieder auf
vasospastische Angina pectoris (selten): ausschließlich Ruheschmerzen, halten länger als 15 Min. an
stumme Angina pectoris: trotz Myokardischämie keine Angina-pectoris- Beschwerden: v.a. bei Diabetes mellitus, ältere Patienten
Prinzmetal-Angina: vorübergehender Vasospasmus der Koronargefäße mit heftigen Ruheschmerzen (Sekunden bis über 15 Min.), Therapie: Ca-Antagonisten, Nitraten
Roemheld-Syndrom: Beschwerden nach dem Essen
Kälteangina: Auslösung der Symptome bei Kälteeinfluss

Einteilung nach
Canadian Cardiovascular Society

Grad
I	stumme Ischämie (Joggen, Radfahren), keine Schmerzen
II	Angina pectoris bei schwerer Belastung (schnelles Treppensteigen)
III	Angina pectoris bei mittlerer Belastung (gehen, Hausarbeit)
IV	Angina pectoris bei geringster Belastung oder in Ruhe

TIMI-Klassifikation der koronaren Durchblutung

Grad 0 keine Perfusion: das Kontrastmittel bleibt am Verschluss stecken
Grad 1 Penetration ohne Perfusion: das Kontrastmittel dringt über den Verschluss hinaus ins Koronargefäß ein
Grad 2 partielle Perfusion: das Kontrastmittel passiert die Stenose und färbt das dahinter liegende Gefäßbett vollständig
Grad 3 vollständige Perfusion: das Kontrastmittel breitet sich ohne Schwierigkeiten über die Stenose aus

Einteilung nach Gefäßbefall

Eingefäßerkrankung: die Stenosen sind in einem Hauptast der Koronararterien
Zweigefäßerkrankung: die Stenosen befinden sich in zwei Hauptästen der Koronararterien
Dreigefäßerkrankung: die Stenosen befinden sich in drei Hauptästen der Koronararterien
Hauptstammstenose: Verengung des Hauptstammes der linken Koronararterie

Pathogenese

Durch eine Endothelzellläsion (z.B. durch Hypertonus) kommt zu einer Thrombozytenanlagerung (Plaques aus Makrophagen und LDL) an die Zellwand mit anschließendem fibrotischen Umbau. Diese Plaques verringern die Elastizität der Gefäßwand, wodurch es zu Einrissen kommt und zur Vergrößerung der Plaques (Plaques-Deckplatten). Bei einer Einengung des Gefäßlumens von 50% kommt es zur Minderdurchblutung des Herzmuskels bei Belastung (bei 70% Einengung treten diese bereits in Ruhe auf)

Ursachen

vaskuläre Ursachen (Koronargefäßerkrankungen): Arteriosklerose (90 %), Koronarspasmen, Entzündungen der Koronaren
kardiale Ursachen: Myokardvergrößerung, Klappenfehler, Rhythmusstörungen
andere Ursachen:
- erhöhter Sauerstoffbedarf bzw. Sauerstoffmangel: physisch/ psychische Belastungen (Fieber/Stress, körperliche Anstrengung), chronische Lungenerkrankungen
- Anämie, erhöhte Blutviskosität (Polyglobulie, Vergiftungen), Hyperthyreose, Hypertonie, Tachykardie, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Metabolisches Syndrom
- familiäre Disposition (Arteriosklerose, Herzinfarkt), üppige Mahlzeiten, Kälte, Alkohol, Rauchen, mangelnde körperliche Aktivität

Risikofaktoren

1. Ordnung: Hyperlipoproteinämie, Hypercholesterinämie, Hypertonie, Diabetes mellitus (I/II), Rauchen, Gerinnungsstörung (Fibrinogen erhöht)
2. Ordnung: männliches Geschlecht, Adipositas, Gicht, Alter, Stress, Bewegungsmangel, erhöhter Homocystein-Spiegel, chronische Entzündungen, Pille

Überschreitung des kritischen Herzgewichtes (500 g)

Häufigste Auslöser

Meist durch Steigung des Herzzeitvolumens (vermehrte Herzarbeit):

körperliche und psychische Belastung (Aufregung, Stress)
Kälte
Fieber
ausgiebige Mahlzeiten
Tachykardie
Hyperthyreose
Anämie
Sauerstoffmangel (Lungenerkrankungen)

Symptome

leichter Anfall: kein Schmerz nur Enge-/Druckgefühl
schweren Anfall:
- plötzlich einsetzender Schmerz (Sek. bis Min., linke Thoraxhälfte), Druck-/ Engegefühl
- Druckschmerz hinter dem Sternum (nicht scharf begrenzt), brennend
- Ausstrahlung typischerweise li. Arm bis in Kleinfingerseite, evtl. in Hals, li. Unterkiefer, Rücken, re. Schulter, gleichzeitig li. /re. Arm, selten Oberbauch
- Allgemeinsymptome: Beklemmung, Atemnot (Dyspnoe), Schweißausbruch, eingeschränkte Leistungsfähigkeit, geringere körperliche Belastung, evtl. Übelkeit, Erbrechen
ganz schwere Fälle: Erstickungsanfälle mit Vernichtungsgefühl und Todesangst

Diagnose

Zuerst muss ein akuter Herzinfarkt ausgeschlossen werden.
Anamnese: Ganzkörperuntersuchung, Schmerzcharakter/-auslöser, Häufigkeit, Belastbarkeit, Besserung durch Nitroglycerin-Gabe, Risikofaktoren, Familienanamnese (Herzerkrankungen), Übergewicht, Rauchen
Körperliche Untersuchung: Gefäßgeräusche, Hypertonie, Zeichen einer Herzinsuffizienz, evtl. 3. oder 4. Herzton, Arcus lipoides, Xanthelasmen
Labor: Blutbild, BSG, Blutzucker, Fibrinogen, Cholesterin, HDL, LDL, Infarkt-Enzyme (CK, CK-MB, Troponin), GOT
Apparative Diagnostik: EKG (in Ruhe, bei Belastung: ST-Senkung), Langzeit-EKG, Koronarangiographie, intravaskulärer Ultraschall, Stressechokardiographie (Wandbewegungsstörungen), MRT, Myokardszintigrafie, PET, Gastroskopie, pH-Metrie

Differentialdiagnose

kardial: KHK, Herzinfarkt (!), Hypertensive Krise, Kardiomyopathie, Aorten-/ Mitralvitien, Peri-/Myokarditis, Herzrhythmusstörungen, funktionelle Herzschmerzen
intrathorakal: Pleuritis, Lungenembolie, Pneumothorax, Bronchialkarzinom, Mediastinitis, Aortenaneurysma, Refluxkrankheit, Mallory-Weiss-Syndrom, Achalasie
Thoraxschmerzen: Morbus Bechterew, andere Wirbelsäulenschmerzen (Schulter-Arm-Syndrom), Osteochondrose, Arthritis, Herpes zoster
Oberbaucherkrankungen: Gastritis, Refluxkrankheit, Pankreatitis, Gallenkolik, Roemheld-Syndrom
zerebral: Apoplex, Epilepsie

Komplikationen

Herzinfarkt
Herzrhythmusstörungen
Herzinsuffizienz
plötzlicher Herztod

Therapie

Allgemeinmaßnahmen: Ausschalten der Risikofaktoren (Rauchen, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Stress), körperliches Training, mäßiger Alkoholgenuss, Therapie der Grunderkrankungen
Ernährungstherapie: Gewichtsreduktion, 2 Fischtage pro Woche, fett-/ cholesterinarm, ballaststoffreich, Gemüse/Salat reichlich, Magnesium, Selen, Vitamin A/C/E
Naturheilkundliche Therapie (in leichten Fällen): Akupunktur, Ohrakupunktur, Baunscheidtieren, Bachblüten, Eigenbluttherapie, Fußreflexzonenmassage, Homöopathie, Neuraltherapie, Phytotherapie (, progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training, Schröpfen, Schüssler Salze
Medikamentöse Therapie: Nitroglycerin-Spray (2 Hübe): Nitroglycerin bessert (im Gegensatz zum Infarkt), fettspiegelsenkende Medikamente, Betablocker, Nitrate, Kalziumantagonisten, ASS, ACE-Hemmer, Antihypertensiva, Antikoagulantien
Operative Therapie: Bypass-Operation, Ballondilatation, PTCA (Aufdehnung der stenosierenden Koronargefäße), Stents, Hochfrequenzrotablation (Auffräsen der Plaques), Artherektomie (Herausschneiden des Plaquesmaterials)

Prognose

Jährliche Sterblichkeitsrate: 5-8%
Prognoseverschlechterung durch Begleiterkrankungen

Bilder

Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Beeinflussbare Risikofaktoren	1. Ordnung	Gesamtcholesterin erhöht (LDL erhöht,HDL erniedrigt), Triglyzeride erniedrigt, Hyperlipoproteinämie, arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus (I/II), metabolisches Syndrom, Rauchen, Gerinnungs-störung (Fibrinogen erhöht)
Beeinflussbare Risikofaktoren	2. Ordnung	Adipositas, Gicht, Stress, Bewegungsmangel, erhöhter Homocystein-Spiegel, chronische Entzündungen, Pille
Unbeeinflussbare Risikofaktoren	Familiäre Disposition, männliches Geschlecht, Lebensalter

Notfall

Notfallmaßnahmen beim akuten Angina-pectoris-Anfall:

Anruf: Notarzt
Allgemeinmaßnahmen: Patienten beruhigen, beengte Kleidung entfernen, Patient zudecken
Lagerung: erhöhter Oberkörper
Vitalzeichenkontrolle: engmaschig
Reanimation: Wiederbelebung
Zusatzmaßnahmen: Sauerstoffgabe, i.v.- Zugang
Medikamente: 2-3 Hübe Nitrosprayâ (Systole über 120) gut bei Angina pectoris, bei Herzinfarkt kann es wirkungslos bleiben
Cave: keine i.m.- Injektion

Cave

Das Auftreten von Angina- pectoris Anfällen ist grundsätzlich als Vorbote eines drohenden Herzinfarktes zu sehen!

Merke

Bei instabiler Angina pectoris besteht ein erhöhtes Infarktrisiko. Sofortige Klinikeinweisung ist erforderlich.
Ein Angina-pectoris-Anfall zeigt keine stechenden oder pulsierenden Schmerzen, sondern Drückende.

Merke

Angina pectoris: kurze Zeit - Patient hält still - Nitrolinqual bessert
Herzinfarkt: anhaltende Symptome - Patient bewegt sich, unruhig - Nitrolinqual bessert nicht

Merke

Die Ischämietoleranz des Herzmuskelgewebes beträgt ca. 2-4 Stunden, diese Zeit hat man um den Herzmuskel vor einer Nekrose zu bewahren.

Merke

Die Koronardurchblutung ist abhängig von:

diastolischen Aortendruck
Diastoliedauer
Gefäßwiderstand
Wandspannung des Myokards

Merke

Der Sauerstoffbedarf des Herzens hängt ab vom:

Herzgewicht
Herzfrequenz
Kontraktilität
Wandspannung