| Allgemein |
- gehört zu den rückenmarksnahmen Anästhesien
- Blockade der thorakalen/lumbalen und sakralen Segmente der Wirbelsäule
- die Signalübertragung der Rückenmarksnerven zum Gehirn und der Nerven vom Gehirn zur Peripherie wird unterbrochen
- führt zu einer zeitweisen Sympathikolyse, Empfindungslosigkeit, Schmerzfreiheit, Hemmung der Beweglichkeit
- im Periduralraum herrscht ein Unterdruck
- wichtig ist auf welcher Höhe die Unterbrechung stattfindet (die darunter liegenden Körperteile sind narkotisiert
- in den Segmenten LWK5 und S1 befinden sich sehr dicke Nervenwurzeln, von den manchmal nicht alle ausgeschalten werden können
- das Bewusstsein des Patienten ist immer da
- die Pflegekraft übernimmt beim Legen des Katheters die Handreichungen, die anderen Schritte werden durch den Arzt ausgeführt
- nach 3 Tagen sollte der Katheter entfernt werden
- durchsichtige Klebeverbände verwenden, da dadurch eine Nachblutung besser ersichtlich ist
- nach der richtigen Lage des Katheters kann daran eine Schmerzpumpe angeschlossen werden
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| Indikation |
- Operationen an den unteren Extremitäten
- Operationen in unteren und oberen Bauchraum
- größere/schwere Operationen im Brust-/Bauchbereich
- Schmerzausschaltung während der Geburt
- postoperative Schmerzausschaltung bei großen Eingriffen
- posttraumatische Schmerzerleichterung (z. B. Rippenserienfrakturen)
- Langzeitschmerzbehandlung (z.B. Krebspatienten)
- Vasodilatation bei arteriellen Gefäßerkrankungen
- Optimierung der Durchblutung bei Gefäßoperationen
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| Punktionsort |
- thorakaler Zugang: Th2 – Th10
- lumbaler Zugang: L3/4 oder L2/3 (die Dornfortsätze verlaufen horizontal, der Periduralraum ist hier am weitesten, hier befindet sich kein Rückenmark)
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| Punktionswege |
- medianer Punktionsweg: durch die Mittellinie der Dornfortsätze
- paramedianer Punktionsweg: von der Seite, 1,5 cm seitlich der Mittellinie
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| Vorbereitung |
- Aufklärung des Patienten (Infektion, Hämatom, Hirnhautentzündung, Kopfschmerzen, Querschnittslähmung)
- Prämedikationsvisite
- Nüchternheit vor der Narkose
- Prämedikation
- venöser Zugang
- Basismonitoring
- Überprüfung der Blutwerte (Quick, PTT, Thrombozytenzahl)
- Überprüfung des Narkosearbeitsplatzes wie zur Intubationsnarkose
- Überprüfung des Intubationstischchens (Notfallmedikamente, Medikamente für eine Intubation, Intubationsinstrumentarium müssen griffbereit sein)
- Gabe von 500 – 1000 ml Kristalloidlösung
- evtl. Analgosedierung (Sufentanil 5 – 10 µg i.v.)
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| Punktionsnadel |
- Tuohy-Kanüle: großlumig, mit gebogener Spitze, Öffnung der Nadel seitlich, Standardnadel
- Crawford-Nadel: Öffnung am distalen Ende, Spitze kurz, nur für Einmalinjektionen geeignet
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| Medikamente |
- Lokalanästhetika: Bupivacain 0,5% isobar, Ropivacain
- Opioide: Sufentanil (beschleunigt den Wirkungseintritt, verlängert die Wirkungsdauer, verbessert die Schmerzbekämpfung)
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| Wirkung der Medikamente |
- bei Diffusion durch die Dura mater: Wirkung an den Spinalnervenwurzeln des Rückenmarks
- bei Diffusion durch die Foramina intervertebralis: paravertebrale Blockade der Spinalnerven
- 1,5 -2ml Lokalanästhetikum pro Segment werden für den Erwachsenen benötigt (höhere Dosis als bei der Spinalanästhesie)
- setzt erst nach 20 – 30 Minuten ein
- hypobar, isobar, hyperbar spielen keine Rolle (es werden fast immer isobare Lösungen verwendet)
- niedrige Dosierungen (0 ,1 – 0,25% Bupivacain) blockieren die sensiblen Fasern, hohe Dosierungen (0.5 – 0,75% Bupivacain) blockieren dazu noch die motorischen Fasern
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| Instrumentarium |
- 1 Punktionsset (Tupfer, Abdecktuch, Wanne Desinfektionsmittel)
- 1 Einmal-Periduralset mit Bakterienfilter, Epiduralnadel, Katheter
- 1 Moltex-Tuch als Unterlage
- 1 Paar sterile Handschuhe
- 1 Kanüle Nr. 1 (Aufziehen der Medikamente) und eine Nr. 12 (Lokalanästhesie)
- 1 x 5ml Spritze und 1 x 10ml Spritze
- Lokalanästhetikum (SCANDICAIN® 1%)
- CARBOSTESIN® 0,25 – 0,5 %
- evtl. ein Analgetikum (Sufentanil®)
- 10ml NaCl 0,9 %
- Desinfektionsmittel (BRAUNODERM®)
- Verbandsmaterial
- Abwurf
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| Durchführung |
- Anlegen von Basismonitoring an den Patienten
- venösen Zugang mit rasch laufender Infusion (Elektrolytlösung) legen
- den Patienten lagern (sitzend, quer zum Operationstisch, Katzenbuckel: Schultern nach unten, Unterarme auf die Oberschenkel; evtl. Auch in Seitenlage möglich)
- der Anästhesist markiert die Einstichstelle (abhängig von der Operation)
- Unterschieben einer Einmalunterlage unterhalb der Punktionsstelle, soll das abfließende Lokaldesinfektionsmittel auffangen
- der Anästhesist zieht Mundschutz, Haube, sterilen Kittel und sterile Handschuhe an
- es erfolgt die Hautdesinfektion der Punktionsstelle (3 mal, großflächig)
- Lokalanästhesie der Punktionsstelle ( 2- 5 ml Mepivacain 1%)
- Abdecken derselben mit einem sterilen Tuch
- Überprüfen der Durchgängigkeit des Katheters
- Punktion mit der Tuohy- Kanüle zwischen den Dornfortsätzen hindurch bis zum Ligamentum interspinale (2-3 cm)
- Loss-of-Resistance-Technik:
- Entfernen der Mandrins und Aufsetzen der mit 10ml NaCl gefüllten Einmalspritze
- Weiterführen der Punktionskanüle unter leichten Druck auf den Stempel der Spritze, meistens 4-6 cm
- plötzlichen Widerstandsverlust (Ligamentum flavum) beim Vorschieben der Nadel zeigt das Erreichen des Epiduralraumes an (die Nadel darf nicht weiter vorgeschoben werden)
- Technik des hängenden Tropfens:
- statt der Einmalspritze wird ein Tropfen Kochsalz auf das Kanülenende gesetzt
- vorschieben der Punktionsnadel
- wird der Tropfen angesaugt (Vakuum) so ist man im Epiduralraum
- Drehen der Nadel, damit die Spitze nach oben (kranial) zeigt
- Aspiration mittels der aufgesteckten Spritze (es darf kein Liquor/Blut kommen)
- Abnehmen der Spritze von der Nadel
- Einführen des Katheters über die Punktionsnadel (3- 5 cm über das Kanülenende hinaus)
- die Tuohy- Nadel entfernen
- Konnektor und Bakterienfilter mit dem Katheter verbinden
- Überprüfung der richtigen Lage: Aussetzen einer leeren Spritze und Aspiration am Katheter (es darf kein Blut und auch kein Liquor kommen, ein deutliches Vakuum muss fühlbar sein)
- Probeinjektion (2- 3 ml Bupivacain 0,5% isobar): nach 5 Minuten wird kontrolliert, ob sensible oder motorische Ausfälle an den Extremitäten vorhanden sind (Spinalanästhesie?)
- den Katheter an der Haut des Patienten fixieren (Klammerpflaster)
- evtl. Annaht des Katheters zur postoperativer Schmerztherapie
- evtl. subkutane Untertunnelung des Ende des Katheters (Infektionsschutz)
- steriles Abdecken der Injektionsstelle
- faltenlose Fixierung des Katheters am Rücken des Patienten
- evtl. Aufspritzen des Katheters oder verbinden mit einer Schmerzpumpe
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