Anästhesie
Spinalanästhesie Teil 1

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Spinalanästhesie Teil 1

Lumbalanästhesie; Einbringen eines Lokalanästhetikums in den lumbalen Subarachnoidalraum, wodurch eine vorübergehende sensorische, motorische und sympathische Blockade der Nervenleitungen verursacht wird.

Allgemein
  • rückenmarksnahe Regionalanästhesie
  • Injektion eines Lokalanästhetikums in den Subarachnoidalraum
  • durch die Narkose werden ausgewählte Segmente im kaudalen (unteren) Bereich des Rückenmarks narkotisiert
  • blockiert wird die Weiterleitung des Schmerzimpulses von der Peripherie zum Gehirn und auch vom Gehirn zur Peripherie
  • der sympathische Block ist 1-23 Segmente höher als die Austestung, die motorische Blockade 2 Segmente tiefer
  • alle sterilen Maßnahmen werden vom Arzt durchgeführt, die Pflegeperson reicht die unsterilen Utensilien an
  • der sitzende Patient muss von einer Assistenzperson festgehalten und beobachtet werden (Schwitze, Blässe, Unwohlsein)
  • kritisch ist die Phase kurz nach der Injektion des Lokalanästhetikums (Ausbreitung, Hypotonie)
  • während der ganzen Operation muss ein Anästhesist oder eine ausgebildete Pflegekraft beim Patienten sein
Arten
  • Single Shot: einmalige Punktion des Liquorraums
  • Sattelblock: nur die Sakralnerven werden betäubt
  • kontinuierliche Spinalanästhesie: mittels dünnem Kunststoffkatheter liegend im Liquorraum, beliebig lange Fortsetzung der Anästhesie, für die postoperative Schmerztherapie
  • kombinierte Spinal-Epidrualanästhesie (CSE): Legen einer Spinal- und Periduralanästhesie zusammen
Arten nach Ausbreitung
  • Sattelblock: Ausbreitung bis L5; Eingriffe im Genital-/Anusbereich
  • tiefe Spinalanästhesie: Ausbreitung bis Th12 (Leiste), Operationen an den unteren Extremitäten
  • mittelhoher Spinalanästhesie: Ausbreitung bis Th10 (Bauchnabel), Unterbaucheingriffe
  • hohe Spinalanästhesie: Ausbreitung bis Th 4 (Brustwarzen), Sectio, Oberbaucheingriffe
Indikationen
  • Operationen an den unteren Extremitäten
  • Operationen unterhalb des Bauchnabels (Th 10)
  • gynäkologisch/urologische Operationen
  • Kaiserschnitt
  • Schmerztherapie
  • bei erhöhtem Aspirationsrisiko (nicht nüchterne Patienten)
  • Neigung zur Malignen Hyperthermie
  • schwieriger Atemweg
  • obstruktive Atemwegserkrankungen (Asthma bronchiale, COPD)
  • die Operationen dürfen zwischen 30  - 180 Minuten dauern
Punktionsort/ Lagerung Der Punktionsort ist entweder zwischen den Lendenwirbelkörper 3/ 4 oder 2/ 3 selten 4/5
  • sitzend:
    • der Patient sitzt seitlich auf dem OP- Tisch, die Füße hat er auf einen Stuhl gestellt
    • jetzt soll der Patient seine Arme in den Schoß legen und den Kopf auf die Brust senken, die Schultern fallen lassen, so dass ein „Katzenbuckel“ entsteht (wodurch die Spalte in den Dornfortsätzen aufgeklappt wird)
    • dabei muss der Patient von einer Pflegekraft von vorne gehalten werden

  • Seitenlage:
  • hier treten keine orthostatischen Probleme auf, weshalb sie sich bei kreislauflabilen und Patienten mit einer starken Sedierung empfiehlt
  • der Patient liegt auf einer Seite seines Körpers (möglich auf der an der er operiert wird) und zieht die Oberschenkel an seinen Bauch
  • das Kinn muss auf der Brust liegen (Katzenbuckel)
  • auch hier muss der Patient durch eine Hilfsperson unterstützt und gehalten werden
Vorbereitung
  • Prämedikationsvisite
  • Nüchternheit vor der Narkose
  • Prämedikation
  • venöser Zugang
  • Basismonitoring
  • Überprüfung der Blutwerte (Quick, PTT, Thrombozytenzahl)
  • Überprüfung des Narkosearbeitsplatzes wie zur Intubationsnarkose
  • Überprüfung des Intubationstischchens (Notfallmedikamente, Medikamente für eine Intubation, Intubationsinstrumentarium müssen griffbereit sein)
Punktionsnadel Die Größe des Außendurchmessers und die Spitze der Nadel haben eine Auswirkung auf den postspinalen Kopfeschmerz.

  • Pencil-Point-Nadeln (Whitacre, Sprotte, Pecan): Spitze mit seitlicher Öffnung, machen nur selten postoperative Kopfschmerzen
  • Nadel mit scharfer Spitze (Qunike, Greene)
  • haben alle einen Mandrin um keinen Hautzylinder in den Subarachnoidalraum vorzuschieben
  • je dünner die Nadel ist, desto weniger postspinale Kopfschmerzen treten auf
Instrumentarium
  • 1 Punktionsset (Tupfer, Abdecktuch, Wanne Desinfektionsmittel)
  • 1 Spinalpunktionsnadel (25/26 G) mit Mandrin und Führungskanüle
  • Moltex-Tuch als Unterlage
  • 1 Paar sterile Handschuhe
  • 1 Kanüle Nr1 (zum Aufziehen der Medikamente) und eine Nr. 12 (zur Hautquaddel)
  • 1x 2 ml und 1x 5 ml Spritzen
  • Desinfektionsmittel  (BRAUNODERM®)
  • Verbandsmaterial
  • Abwurf
Medikamente Die Wirkungsdauer ist abhängig vom Medikament und von der Dosis (reduziert werden soll die Dosis bei Schwangeren und bei Adipositas), abtransportiert wird das Lokalanästhetikum über die Kapillaren und die Lymphe, gespalten in der Leber.

  • Lokalanästhetikum Haut (SCANDICAIN® 1%)
  • Lokalanästhetikum Rückenmark (Bupivacain 0,5% hyperbar/isobar, Ropivacain 0,5%, Lidocain 5% ), es werden 2-4 ml davon benötigt
    • isobare Lösungen: gleich schwer wie der Liquor, bleiben um den Injektionsort herum
    • hyperbare Lösungen: schwerer als der Liquor (beinhalten Glucose), sinken nach unten (die Ausbreitung kann durch Lagerung des Patienten verändert werden)
    • hypobare Lösungen: leichter als der Liquor, verteilen sich entgegen der Schwerkraft (kaum noch verwendet)

  • Opoide: Fentanyl (25- 50µg), Sufentanil (5-10µg), Morphium (100µG): führen zu einer Wirkungsverlängerung und Potenzierung des Lokalanästhetikums
Durchführung
  • Anlegen von Basismonitoring an den Patienten
  • venösen Zugang mit rasch laufender Infusion (Elektrolytlösung) legen
  • den Patienten lagern (sitzend oder liegend)
  • der Anästhesist markiert die Einstichstelle
  • Unterschieben einer Einmalunterlage unterhalb der Punktionsstelle, soll das abfließende Lokaldesinfektionsmittel auffangen
  • der Anästhesist zieht Mundschutz und Haube und sterile Handschuhe an
  • Information des Patienten über die verschieden durchgeführten Schritte frühzeitig
  • Hautdesinfektion der Punktionsstelle (3 mal, keine Durchfeuchtung der Auflage des Operationstisches => Verbrennungsgefahr während der Operation)
  • steriles Aufziehen der verwendeten Medikamente durch den Anästhesisten
  • Lokalanästhesie der Punktionsstelle (Hautquaddel) und des Stickkanals (Mepivacain 1%, 3- 5 ml) bis intraspinal
  • Abdecken des Punktionsortes mit einem sterilen Tuch
  • Punktion der Haut mit der Führungskanüle
  • Punktion des Liquorraums (Subarachnoidalraum) mit steriler Spinalnadel über die Führungskanüle
  • kurz vor Erreichen des Liquorraums kommt es zu einem Widerstandsverlust
  • bei richtiger Punktion: Entfernen des Mandrins und Aspiration des Liquors (es muss Liquor kommen)
    • kommt kein Liquor: neue Punktionsstelle suchen
    • kommt  Blut: Nadel vor dem Spritzen der Medikamente wieder entfernen, neu Punktion
    • kommt es zu Parästhesien: keine Injektion (sonst beliebende neurologische Schäden), die Nadel muss zurückgezogen werden

  • langsame Injektion des gewünschten Medikaments
  • Entfernen der Spinalnadel
  • steriles Abdecken der Punktionsstelle
  • rasches Hinlegen des Patienten auf den Rücken (alle anderen Lagerungen sollen erst nach 10- 15 Minuten begonnen werden, dann ist das Lokalanästhetikum fixiert)
  • die Operationsvorbereitungen können jetzt begonnen werden
  • genaue engmaschige Überwachung des Patienten (alle 3 Minuten)
  • Überprüfung der Ausdehnung der Betäubung  (kalt-warm, spitz-stumpf)
  • nach Fixierung des Lokalanästhetikums kann der Patient ein Beruhigungsmittel haben (2-3 mg Midazolam)
  • nach der Operation muss der Patient im Aufwachraum überwacht werden
Durchführung  kontinuierliche Spinalanästhesie
  • bis zum Erreichen des Liquorraums ist die Durchführung wie bei der „normalen“ Spinalanästhesie
  • nach dem Erreichen des Liquorraums wird die Punktionsnadel noch 1- 2 mm vorgeschoben
  • Entfernen des Mandrins
  • wenn Liquor kommt, einbringen eines Kunststoffkatheters über die Punktionsnadel in den Liquorraum (blaues Ende zuerst)
  • verlässt der Katheter die Nadel ist ein leichter Ruck zu verspüren, den Katheter jetzt noch 2-3 cm vorschieben
  • den Katheter niemals bei steckender Nadel zurückziehen (Gefahr der Katheterabscherung)
  • bei falscher Lage Katheter mit Punktionsnadel gleichzeitig herausziehen
  • bei richtiger Lage die Punktionsnadel entfernen
  • Überprüfung der Lage des Katheters (Länge im Körper)
  • Anbringen eines Konnektors an das freie Katheterende
  • Aspiration: es muss Liquor kommen, nicht aber Blut
  • Durchspülen des Bakterienfilters mit Lokalanästhetikum (nur isobare Lösungen, z.B. Bupivacain 0,5%) und Anbringen desselben an den Konnektor
  • sterile Fixierung des Katheters an der Haut (Klammerpflaster)
  • steriles Abdecken der Punktionsstelle

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