Anästhesie
Spinalanästhesie Teil 2

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Spinalanästhesie Teil 2

Punktionswege
  • medianer Punktionsweg: durch die Mittellinie der Dornfortsätze
  • paramedianer Punktionsweg: von der Seite, 1,5 cm seitlich der Mittellinie
Richtige Punktion
  • es kommt Liquor zurück
  • Wärmegefühl im Gesäß und in den Beinen
  • später Taubheitsgefühl (kann Beine nicht mehr bewegen)
Wirkungseintritt
  • Sekunden bis Minuten
  • die Fixierzeit des Lokalanästhetikums (das Medikament ist an das Nervengewebe gebunden, die Ausbreitung kann durch Lageänderungen nicht mehr verändert werden) ist wesentlich länger, bis 10 Minuten
Wirkungsort
  • Vorder-/Hinterwurzeln der Spinalnerven
  • Hauptwurzelganglien
  • autonome Nervenfasern
  • Leitungsbahnen des Rückenmarks
Einfluss auf die Narkoseausbreitung
  • Dosis/Art des Lokalanästhetikums: je größer die Menge, desto größer die Ausbreitung
  • Punktionshöhe: L2/L3 (für Oberbauch bis Th4), L3/L4 (Unterbauch/Bein bis Th10), L4/L5 (Operationen am Enddarm/Damm)
  • Injektionsgeschwindigkeit: je schnelle gespritzt wird, desto höher die Ausbreitung
  • Lagerung des Patienten (sitzend sinken hyperbare Lösungen schneller ab, in Seitenlage ist die untere mehr narkotisiert als die obere Hälft)
  • Alter, Gewicht: älter Personen und Personen mit viel Übergewicht brauchen weniger Lokalanästhetika
Ausdehnung je nach Operationen
  • Th 4/5 (Mamillen): Sectio, Oberbaucheingriffe
  • TH 6-8 (Xiphoid - Rippenbogen): Ureter, Nierenbecken, gynäkologische Eingriffe, Appendektomie
  • Th10 (Nabel): TUR, Hüftoperationen, Operationen an den unteren Extremitäten
  • L1 (Leistenband): Operationen an den unteren Extremitäten
  • L2/3: Operationen unterhalb des Knies
  • S2/5: Darmchirurigie, spontane Geburt
Reihenfolge der Blockade Ablauf der Blockade nach der Injektion des Lokalanästhetikums (das Abklingen der Blockade geschieht in der umgekehrten Reihenfolge)

  1. autonome präganglionäre Fasern (Blutgefäße => Warmwerden der Haut)
  2. Temperaturfasern (Wärmegefühl)
  3. Schmerzfasern
  4. Berührung
  5. Tiefensensibilität
  6. Motorik
  7. Vibration und Lageempfinden
  8. Sympathikusblockade
Bromage-Skala Dient zur Beurteilung der motorischen Blockade:

  • Grad I (kein Block): die Beine sind voll beweglich
  • Grad II (partieller Block): kann die Knie nur schwer beugen, die Beine aber noch bewegen
  • Grad III (nahezu kompletter Block): die Kniekönnen nicht mehr gebeugt werden, die Beine nur noch schwer
  • Grad IV (kompletter Block): die Beine können nicht mehr bewegt werden
Aufgaben
  • Sympathikolyse (Aufhebung der Wirkung des Sympathikus)
  • Anästhesie (Empfindungslosigkeit)
  • Analgesie (Schmerzfreiheit)
  • Paralyse (Hemmung der Motorik)
Kontraindikationen
  • Hautinfekte im Bereich der Punktionsstelle: Gefahr der septischen Meningitis
  • Sepsis: Gefahr der septischen Meningitis
  • Erkrankungen des zentralen Nervensystems: erhöhter intrakranieller Druck, multiple Sklerose, Querschnittslähmungen
  • Blutgerinnungsstörungen: Marcumar, Heparin!
  • Hypovolämie und Schock: können schwere Blutdruckabfälle nach sich ziehen
  • Allergie gegen das Lokalanästhetikums
  • Ablehnung des Patienten: auch psychisch Kranke)
  • unkooperative Patienten: stark geistig Behinderte, Kinder
  • Herz-Kreislauferkrankungen: frischer Herzinfarkt, instabile Angina pectoris, Herzfehler (Aorten-/ Mitralstenose), schwere koronare Herzerkrankung, Hypertonus, Hypotonus
  • relativ: Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Deformitäten der Wirbelsäule, Osteoporose, Wirbelsäulenmetastasen, Bandscheibenprolaps, unphysiologische Legerungen
Komplikationen
  • Blutdruckabfall: durch Sympathikolyse mit Vasodilatation => Volumensubstitution, Vasokonstriktion, Hochlagern der Beine
  • Herzrhythmusstörungen: bei Blockadeausbreitung über Th 6
  • Bradykardie: bei Blockadeausbreitung über Th 6 => ATROPIN®, Volumenzufuhr
  • Störungen des Magen-Darm-Traktes: Brechreiz, Erbrechen => ATROPIN®, PASPERTIN®
  • Miktionsstörungen (Harnverhalt): durch Sympathikusblockade (Segmente S2 – S4) => DORYL®, Einmalkatheter (wenn der Patient 4 Stunden nach der Punktion noch nicht wasserlassen kann
  • totale Spinalanästhesie: Atem- und Kreislaufstillstand => Reanimation
  • postspinaler Kopfschmerz: je größer der Durchmesser der Nadel, desto wahrscheinlicher ist der postoperative Kopfschmerz (v. a. bei jungen Patienten  24- 48 Stunden nach der Punktion), Dauer von 1- 2 Wochen => 24 Std. Flachlagerung, viel Flüssigkeit, Koffein ( 3x 200 mg), Theophyllin (3 x 350 mg), Eigenblutpatch
  • Infektion: Epiduralabzess bis zur Meningitis
  • Atemnot: bei Blockadeder Interkostalmuskulatur => Sauerstoffgabe, Oberkörperhochlagerung, leichte Sedierung
  • Nervenschäden: Punktion eines Nervs, Hämatombildung
  • epidurales Hämatom: mit starken Rückenschmerzen, Muskelschwäche, Blasen-/ Darmlähmung, Cauda-equina-Syndrom =>  evtl. operative Ausräumung
  • Rückenschmerzen
Sofortmaßnahmen bei einer Hypotonie
  • Patienten in Kopftieflage beringen (Beine hoch)
  • Infusion schneller laufen lassen
  • Vasopressor (Akrinor) spritzen
  • Sauerstoff zuführen
Dokumentation
  • Aussehen des Liquors
  • Punktionshöhe und –tiefe
  • Nadeltyp und –größe
  • Menge und Art des Lokalanästhetikums
  • evtl. Tiefe des Katheters
  • Ausbreitung der Regionalanästhesie
  • Punktionsversuche (schwierig, leicht, wie viele Male)
Bilder

 

Medikament Fixationszeit Maximaldosis Wirkdauer
Mepivacain 4% 5 - 10 min 80 mg = 2 ml 45 – 120 min
Bupivacain 0,5% hyperbar 10 - 30 min 20 mg = 4 ml 150 – (240) min
Bupivacain 0,5%
Ropivacain 0,5%
10 - 30 min 20 mg = 4 ml 150 – (240) min

 

  Spinalanästhesie
Periduralanästhesie
Wirkungseintritt Sofort Nach ca. 20 Minuten
Punktionshöhe Lumbal unter L2/3 Zervikal, thorakal, lumbal
Durchführung (meist) Single shot Katheter
Herzkreislaufbelastung ausgeprägt Geringer ausgeprägt
Motorische Blockade Ausgeprägt Geringer ausgeprägt
Dosis des Narkotikums Niedrig Hoch
Medikamente Lokalanästhetikum, Opioid Lokalanästhetikum, Opioid + andere

 

Merke
Vor jeder Spinalanästhesie muss alles für eine Intubation bereitstehen (funktionierendes Beatmungsgerät mit Absaugung, Zubehör/Medikamente (nicht aufgezogen), Notfallset)

Cave
Blutdruckabfall
  • Lagerungsmaßnahmen verstärken den Blutdruckabfall
  • vorbestehender Volumenmangel verstärkt den Blutdruckabfall
  • je höher die Blockadeausdehnung, desto stärker der Blutdruckabfall
  • bei hohem Ausgangblutdruck sinkt dieser oft stark ab
  • der Blutdruckabfall kann mit einer Bradykardie einhergehen

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